Levosimendan   中文名称: 左西孟旦

Calcium sensitiser

用于治疗急性失代偿性充血性心力衰竭，左西孟旦 (OR1259) 是一种钙增敏剂。当传统治疗被认为不够时，左西孟旦（OR1259）（一种扩张剂）被用于急性失代偿性严重慢性心力衰竭的短期治疗。左西孟旦 (OR1259) 在多种需要正性肌力支持的疾病中已显示出令人鼓舞的初步结果，包括 Takotsubo 心肌病、心源性休克、感染性休克和右心室衰竭 [1]。与其他类型的扩张器不同，左西孟旦 (OR1259) 除了其独特的药物-受体相互作用对心血管的影响外，还涉及积极的能量和神经激素改变 [2]。在接受心脏病学和心脏手术的成年患者中，左西孟旦 (OR1259) 可能会降低死亡率 [3]。

目的：儿茶酚胺能性肌力药在低输出综合征和失代偿性心力衰竭的治疗中占有一席之地，但其对死亡率的影响仍存在争议。左西孟旦是一种钙增敏剂，在不增加心肌耗氧量的情况下增强心肌收缩性。进行荟萃分析以确定左西孟旦对死亡率和住院时间的影响。 数据来源：检索了BioMedCentral、PubMed、Embase和Cochrane中央临床试验注册库中的相关研究。联系了国际专家和制造商。 研究选择：文章由四名训练有素的研究人员评估，分歧通过共识解决。纳入标准为随机分配治疗组和左西孟旦与对照组的比较。对左西孟旦的给药剂量、时间或语言没有限制。排除标准为：重复出版物、非成人研究、口服左西孟旦，且无主要结局数据。 数据提取：提取研究终点、主要结局、研究设计、人群、临床环境、左西孟旦剂量和治疗持续时间。 数据综合：分析了45项随机临床试验中5480名患者的数据。左西孟旦治疗组的总死亡率为17.4%（507/2915），对照组为23.3%（598/2565）（风险比0.80[0.72；0.89]，p值<0.001，需要治疗的人数=17，包括45项研究）。在以安慰剂（风险比0.82[0.69；0.97]，p=.02）或多巴酚丁胺（风险比0.68[0.52-0.88]；p=.003）作为对照的研究中，以及在心脏手术（风险比0.52[0.35；0.76]p=.001）或心脏病学（风险比0.75[0.63；0.91]，p=.002）设置中进行的研究中证实了死亡率的降低。左西孟旦组的住院时间缩短（加权平均差=-1.31[-1.95；-0.31]，p值=0.007，包括17项研究）。与对照组相比，左西孟旦组出现低血压患者比例较高的趋势（风险比1.39[0.97-1.94]，p=.053）。 结论：左西孟旦可能降低成年患者心脏手术和心脏病学环境中的死亡率。[3]

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左西孟旦是一种用于短期治疗急性失代偿性严重慢性心力衰竭，以及在常规治疗被认为不足的情况下的心内扩张器。左西孟旦的主要药理作用是：（a）通过肌钙蛋白C的钙增敏增加心脏收缩性，（b）血管舒张，以及（C）心脏保护。后两种效应分别与肌膜和线粒体钾ATP通道的开放有关。临床试验数据表明，左西孟旦改善血流动力学，但不会显著增加心脏耗氧量，并缓解急性心力衰竭症状；这些作用不会因同时使用β受体阻滞剂而受损或减弱。左西孟旦对心力衰竭患者的神经激素水平也有有利影响。左西孟旦在急性心力衰竭患者中通常耐受良好：在这种情况下最常见的不良事件是低血压、头痛、房颤、低钾血症和心动过速。左西孟旦也在其他治疗应用中进行了研究，特别是在心脏手术中，它显示出一系列有益的血流动力学和心脏保护作用，并对临床结果产生了有利影响，并在晚期慢性心力衰竭患者的重复给药方案中进行了评估。左西孟旦在一系列需要肌力支持的疾病中显示出初步的积极作用，包括右心室衰竭、心源性休克、感染性休克和Takotsubo心肌病。[1]

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采用膜片钳技术检测了新型钙增敏正性肌力药和血管舒张剂左西孟旦对大鼠肠系膜动脉肌细胞的电生理作用。左西孟旦显著超极化静息电位，EC50为2.9微M，最大效应（19.5+/-3.5 mV；n=12）为10微M。左西孟旦（10微M）显著增加了整个细胞的外向电流。电流相交接近计算的EK（-84 mV），表明激活的电流是K+电流。30微M H-7（一种蛋白激酶的非特异性抑制剂）和100 nM charybdotoxin（一种钙（2+）激活的K+通道阻断剂）不能阻止左西孟旦的高极化和K+电流刺激，但10微M格列本脲可以消除。在开放细胞贴附贴片的单通道电流记录中，观察到两种类型的K+通道的电导率分别为26和154 pS。154 pS通道不受左西孟旦和格列本脲的影响。当加入10微M左西孟旦（和0.1 mM UDP）（-60 mV）时，四分之一的贴片中诱发了26个pS通道，格列本脲消除了通道活性。在UDP和左西孟旦存在的情况下，26个pS通道的平均开放概率为0.094+/-0.017（n=9），平均开放时间（-60 mV）为6.6 ms。尽管在1微M左西孟旦下观察到明显的超极化（4.7+/-1.5 mV，n=8），但相同的浓度不影响Ca2+通道电流（n=10）。总之，左西孟旦可能通过激活格列本脲敏感的K+通道使动脉肌细胞超极化。这种机制可能有助于左西孟旦的血管舒张作用。[4]

全细胞记录[4]
标准膜片钳技术应用于带有膜片钳放大器的全细胞配置。分别在电流钳或电压钳模式下测量膜电位和全细胞电流。通过施加电压斜坡或阶跃脉冲进行电压钳位实验。贴片电极（2-5MΩ）由硼硅酸盐玻璃毛细管制成。将细胞悬浮液放入倒置显微镜载物台上的小室（0.5ml）中。用以下细胞外（浴）溶液（mM）对浴进行超灌注：NaCl，141；氯化钾，4.7；氯化镁1.2；氯化钙1.8；葡萄糖，10；HEPES为10，用NaOH将pH值调节至7.4。用于全细胞实验的内部（移液管）溶液由以下成分（mM）组成：KCl，125；氯化镁4；HEPES，10岁；EGTA，10；ATP-Na2、5和用KOH调节pH 7.2。
为了分离Ca2+通道电流（Ba2+电流），移液管中填充了以下组成（mM）的高Cs+溶液：CsOH，100；CsCl，30；EGTA，10；HEPES，10岁；l-谷氨酸，112；ATP-Na2，5；用CsOH调节pH 7.2。浴液为等渗Ba2+溶液，含有（mM）：BaCl2，100；葡萄糖，10；HEPES，10，用Tris调节pH 7.3。在pCLAMP软件中使用P/N协议减去漏电流和残余电容电流。
电流和电压信号以1kHz进行滤波，并由A/D转换器数字化，并在个人计算机上使用pCLAMP软件（版本5.05）进行分析。膜电容是通过从0 mV的保持电位（持续时间25 ms，峰值振幅-5 mV）响应0.2 V/s的超极化电压斜坡脉冲而引发的电流振幅来确定的，以避免任何时间依赖的离子电流的干扰。平均电池电容为12.6±0.5 pF（n=39）。

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单通道记录/Single-channel recordings [4]
使用全细胞实验中使用的相同膜片钳放大器，在开放细胞附着的贴片配置中进行单通道电流记录（Kakei等人，1985；Ohya和Sperlakis，1989b）。简而言之，在用记录移液管制作细胞附着贴片后，使用另一个装有浴液的玻璃移液管机械地破坏细胞的一端。贴片电极的尖端涂有Sylgard，当用以下移液管（细胞外）溶液（mM）填充时，其电阻范围为2至6 MΩ：NaCl，80；氯化钾，60；氯化镁1.3；氯化钙1.7；HEPES，10，用NaOH调节pH 7.4。浴（细胞内）溶液含有（mM）：NaCl，9；氯化钾117；KOH，13岁；MgCl2，3；HEPES，18岁；EGTA，5；用KOH调节pH 7.3。电流信号以1kHz进行滤波，以1kHz进行采样，并存储在个人计算机中。数字化信号的存储使用AxoTape进行，分析使用pCLAMP软件（版本6.02）进行。

如前所述（Ohya和Sperelakis，1989a；Yokoshiki等，1997a），从大鼠肠系膜上动脉外周段制备新鲜分离的单个血管平滑肌细胞。简而言之，将体重250-350 g的雌雄大鼠断头处死，并在二氧化碳麻醉下采血。从空肠血管床中解剖出肠系膜上动脉外周段（小动脉前段；直径<300 μm），并将其置于以下成分的克氏-林格氏液中（mM）：NaCl 120.7；KCl 5.9；NaHCO3 15.5；NaH2PO4 1.2；MgCl2 1.2；CaCl2 2.5；葡萄糖 11.5；并通入95% O2-5% CO2混合气体。在解剖显微镜下，用手术显微剪小心地去除结缔组织。
然后将组织转移至含有以下成分（mM）的无钙溶液中：NaCl 140；KCl 6.0；葡萄糖 10；HEPES 10，并用 Tris-(羟甲基)氨基甲烷 (Tris) 将 pH 值调节至 7.3。用无钙溶液冲洗管腔以去除血细胞。然后将组织切成小块（1-2 mm）。将组织块在无钙溶液中于 36°C 孵育约 15 分钟。将孵育液更换为含有 0.25% 胶原酶、0.05% 木瓜蛋白酶、0.05% 胰蛋白酶抑制剂（II-S 型）和 0.3% 牛血清白蛋白（基本不含脂肪酸）的无钙溶液。孵育约50分钟后，用新鲜的无钙溶液洗去含胶原酶的溶液。用钝头玻璃吸管轻轻摇动消化后的组织，使单个细胞分散。用细尼龙网去除碎片。最后，将细胞置于以下成分（mM）的储备液中：NaCl 137；KCl 6.0；MgCl₂ 0.5；CaCl₂ 0.5；葡萄糖 10；HEPES 10；0.2% 胰蛋白酶抑制剂；0.3% 牛血清白蛋白，并用Tris调节pH至7.3。将细胞悬液置于冰浴中保存，并在细胞分散后4小时内使用。实验仅使用梭形细长细胞。所有实验均在室温（20–22°C）下进行。[1]

吸收、分布和排泄
口服左西孟旦在健康志愿者中的生物利用度为 85 ± 6%，在患者中为 84 ± 4%。

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代谢/代谢物
完全代谢，部分活性代谢物（OR-1855 和 OR-1896）可能延长药物的血液动力学效应。

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生物半衰期
消除半衰期约为 1 小时。

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左西孟旦及其活性代谢物OR-1896 [2]
左西孟旦代谢过程中，约5%的药物在大肠中转化为代谢物OR-1855（4-(1,4,5,6-四氢-4-甲基-6-氧代-3-哒嗪基)苯胺的(−)对映体），然后在肝脏中乙酰化形成活性代谢物OR-1896。左西孟旦与血浆蛋白的结合率为98%，而OR-1896的结合率仅为40%：这解释了为什么相对较低的血浆总代谢物水平即可产生具有临床意义的效果。与消除半衰期为 1～1.5 小时的左西孟旦不同，OR-1896 的半衰期约为 75～80 小时，因此在停止 24 小时左西孟旦输注后，其心血管效应可持续长达 7～9 天。在严重肾功能损害或中度肝功能损害的患者中，母体药物的药代动力学不受影响，但其代谢物的消除可能延长。

蛋白结合
98%与血浆蛋白结合。

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不良事件[1]
尽管急性心力衰竭（AHF）患者属于高危人群，但左西孟旦输注总体耐受性良好。与安慰剂相比，左西孟旦组低血压发生率更高，但与多巴酚丁胺组相比则无此差异。
与安慰剂和多巴酚丁胺相比，左西孟旦与更高的房颤发生率相关。然而，关于室性心律失常，目前尚无定论。在REVIVE研究中，与安慰剂组相比，左西孟旦组室性心动过速的发生率更高。在SURVIVE研究中，左西孟旦组和多巴酚丁胺组的室性心动过速发生率相似。在两项研究中，左西孟旦组发生心力衰竭这一不良事件的频率均较低，但仅在SURVIVE研究中该结果具有统计学意义。

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安全性实验室指标[1]
左西孟旦研究中安全性实验室指标的变化幅度较小。与对照组相比，左西孟旦组钾水平下降的发生率更高。观察到血红蛋白和红细胞计数出现临床意义不显著的下降[1]。

[1]. Levosimendan: current data, clinical use and future development. Heart Lung Vessel, 2013. 5(4): p. 227-245.

[2]. Levosimendan: molecular mechanisms and clinical implications: consensus of experts on the mechanisms of action of levosimendan. Int J Cardiol, 2012. 159(2): p. 82-7.

[3]. Effects of levosimendan on mortality and hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies. Crit Care Med, 2012. 40(2): p. 634-46.

[4]. Levosimendan, a novel Ca2+ sensitizer, activates the glibenclamide-sensitive K+ channel in rat arterial myocytes. Eur J Pharmacol. 1997 Aug 27;333(2-3):249-59.

左西孟旦是一种腙、哒嗪酮和腈类化合物。它具有血管扩张、EC 3.1.4.17（3',5'-环核苷酸磷酸二酯酶）抑制剂、强心药和抗心律失常药的药理作用。
左西孟旦通过钙依赖性方式与肌钙蛋白C结合，增加心肌细胞对钙的敏感性。这可以增强心肌收缩力，而不会升高钙离子水平。它还可以通过开放ATP敏感的钾通道来舒张血管平滑肌。左西孟旦用于治疗急性失代偿性充血性心力衰竭。
腙和哒嗪衍生物；左旋西孟旦是一种磷酸二酯酶III抑制剂、钙敏化剂和正性肌力药物，用于治疗心力衰竭。

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药物适应症
用于短期治疗急性失代偿性严重慢性心力衰竭（CHF）。目前也在研究其在心脏病治疗中的应用。

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作用机制
左西孟旦似乎通过以钙依赖的方式与心肌肌钙蛋白C结合，从而增加肌丝对钙的敏感性。这稳定了钙诱导的肌钙蛋白C构象变化，从而（1）改变肌动蛋白-肌球蛋白横桥的动力学，而未明显增加横桥的循环速率或心肌ATP消耗；（2）增强钙在收缩期对心肌肌丝的作用；（3）以低能量消耗改善收缩（正性肌力作用）。舒张期钙离子浓度及其敏感性均会下降，从而使舒张功能恢复正常或改善。左西孟旦还能通过开放ATP敏感性钾通道引起血管扩张。通过这些正性肌力作用和血管扩张作用，左西孟旦可在不增加心肌耗氧量的情况下增加心输出量。左西孟旦还具有选择性磷酸二酯酶（PDE）-III抑制作用，这可能在某些实验条件下有助于其发挥正性肌力作用。据报道，左西孟旦在低浓度下可能优先发挥Ca²⁺增敏剂的作用，而在高浓度下，其作为PDE-III抑制剂的作用在实验动物和人体中更为显著。

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药效学
左西孟旦是一种新型Ca²⁺增敏正性肌力药物。
钙离子增敏剂代表了一类新型正性肌力药物，克服了现有正性肌力药物的缺点，例如：它们不会因心肌细胞内钙离子超载而增加心律失常、细胞损伤和死亡的风险；它们不会增加活化能；并且它们有可能逆转病理生理条件下（例如酸中毒或心肌顿抑）的收缩功能障碍。左西孟旦尚未获得美国或加拿大的批准。左西孟旦输注通常耐受性良好。迄今为止规模最大的两项研究——REVIVE 和 SURVIVE 研究的数据表明，与安慰剂相比，左西孟旦组的低血压发生率更高，但多巴酚丁胺组则无此差异。与上述两种对照药物相比，左西孟旦还与更高的房颤发生率相关。需要注意的是，左西孟旦除了增强心肌收缩力外，还具有显著的血管舒张作用。临床研究表明，对于低血压患者，尤其是低血容量患者，应谨慎使用左西孟旦。对于此类患者，应考虑采用较低的输注速率，且不进行负荷剂量。如果意外过量用药，预计会出现明显的血流动力学改变，主要表现为低血压和心率加快/心律失常。低血压应根据需要进行液体复苏和使用血管收缩剂治疗。心律失常可使用静脉注射β受体阻滞剂或胺碘酮（如果血压允许）进行治疗。由于活性代谢物的形成，如果母体药物的总剂量较大，则可能需要延长随访时间。该药物已被提出应用于心脏和非心脏手术、心源性休克和感染性休克等领域。许多独立研究已描述了左西孟旦在这些情况下的作用，并且有充分的理由开展具有足够统计效能的研究来证实这些报告。此外，该药物在一些特定应用领域也取得了积极的疗效。[1]

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左西孟旦的Ca²⁺增敏作用的分子机制与其与心肌肌丝中Ca²⁺传感器肌钙蛋白C分子的特异性相互作用有关。多年来，大量的临床前和临床证据积累，揭示了左西孟旦及其长效代谢物OR-1896的多种有益的多效性作用。首先，激活平滑肌细胞肌膜上的ATP敏感性钾离子通道似乎是一种强效的血管舒张机制。此外，激活线粒体上的ATP敏感性钾离子通道可能扩展了其细胞作用范围，使其能够调节线粒体ATP的生成，并暗示了一种心脏保护的药理机制。最后，左西孟旦具有亚型选择性磷酸二酯酶抑制作用，这一点已得到证实。要解释左西孟旦复杂的作用机制，需要结合现有证据，仔细分析所有潜在的药理学相互作用。这些数据表明，左西孟旦的心血管效应并非仅仅通过药物-受体相互作用实现，而是涉及与其他类型正性肌力药物相比独特的有利能量和神经激素变化。[2]

C14H12N6O

280.28

280.107

C, 59.99; H, 4.32; N, 29.98; O, 5.71

141505-33-1

3033825

Light yellow to yellow solid powder

1.3±0.1 g/cm3

216-219ºC (dec.)

1.673

0.59

113.43

2

6

3

21

549

1

C[C@@H]1CC(=O)NN=C1C2=CC=C(C=C2)NN=C(C#N)C#N

WHXMKTBCFHIYNQ-SECBINFHSA-N

InChI=1S/C14H12N6O/c1-9-6-13(21)19-20-14(9)10-2-4-11(5-3-10)17-18-12(7-15)8-16/h2-5,9,17H,6H2,1H3,(H,19,21)/t9-/m1/s1

2-[[4-[(4R)-4-methyl-6-oxo-4,5-dihydro-1H-pyridazin-3-yl]phenyl]hydrazinylidene]propanedinitrile

Levosimendanum; LEVOSIMENDAN; 141505-33-1; Simdax; (R)-Simendan; Levosimendan [INN]; (-)-OR-1259; levosimendanum; Simdax (TN);Simdax; Levosimendan

2934.99.9001

Powder      -20°C    3 years

                     4°C     2 years

In solvent   -80°C    6 months

                  -20°C    1 month

Room temperature (This product is stable at ambient temperature for a few days during ordinary shipping and time spent in Customs)

DMSO : ≥ 50 mg/mL (~178.39 mM)

配方 1 中的溶解度: ≥ 2.5 mg/mL (8.92 mM) (饱和度未知) in 10% DMSO + 40% PEG300 + 5% Tween80 + 45% Saline (这些助溶剂从左到右依次添加，逐一添加), 澄清溶液。
例如，若需制备1 mL的工作液，可将100 μL 25.0 mg/mL澄清DMSO储备液加入到400 μL PEG300中，混匀；然后向上述溶液中加入50 μL Tween-80，混匀；加入450 μL生理盐水定容至1 mL。
*生理盐水的制备：将 0.9 g 氯化钠溶解在 100 mL ddH₂O中，得到澄清溶液。

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配方 2 中的溶解度: ≥ 2.5 mg/mL (8.92 mM) (饱和度未知) in 10% DMSO + 90% (20% SBE-β-CD in Saline) (这些助溶剂从左到右依次添加，逐一添加), 澄清溶液。
例如，若需制备1 mL的工作液，可将 100 μL 25.0 mg/mL澄清DMSO储备液加入900 μL 20% SBE-β-CD生理盐水溶液中，混匀。
*20% SBE-β-CD 生理盐水溶液的制备（4°C，1 周）：将 2 g SBE-β-CD 溶解于 10 mL 生理盐水中，得到澄清溶液。

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请根据您的实验动物和给药方式选择适当的溶解配方/方案：
1、请先配制澄清的储备液(如：用DMSO配置50 或 100 mg/mL母液(储备液));
2、取适量母液，按从左到右的顺序依次添加助溶剂，澄清后再加入下一助溶剂。以 下列配方为例说明 (注意此配方只用于说明，并不一定代表此产品 的实际溶解配方):
10% DMSO → 40% PEG300 → 5% Tween-80 → 45% ddH2O (或 saline);
假设最终工作液的体积为 1 mL, 浓度为5 mg/mL: 取 100 μL 50 mg/mL 的澄清 DMSO 储备液加到 400 μL PEG300 中，混合均匀/澄清；向上述体系中加入50 μL Tween-80，混合均匀/澄清；然后继续加入450 μL ddH2O (或 saline)定容至 1 mL；
3、溶剂前显示的百分比是指该溶剂在最终溶液/工作液中的体积所占比例;
4、 如产品在配制过程中出现沉淀/析出，可通过加热(≤50℃)或超声的方式助溶;
5、为保证最佳实验结果，工作液请现配现用！
6、如不确定怎么将母液配置成体内动物实验的工作液，请查看说明书或联系我们;
7、 以上所有助溶剂都可在 Invivochem.cn网站购买。